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LA SORVEGLIANZA INFETTIVOLOGICA IN ORTOPEDIA B.
SALASSA, G. CICERO, C. SPEZIA, E. DAZIANO, M. L. SORANZO Infectivological
surveillance in orthopaedics: The
results of infectivological surveillance in orthopaedics
are reported: the high ineidence of hospital infections
in patients undergoing major surgery, the paucity of
microbiological data and the faillure to standardise
prophilaxis protocols were the most significant findings
as well as providing a point of departure for programming
future fields of intervention and for redefining the
operating framework for continuous fnfectivological
surveillance. Key
words: Hospital i infection - Infectivological
surveillancee - Orthopedics. Le modeste capacità difensive locali del tessuto osseo giustificano ampiamente la comparsa di complicanze infettive nei soggetti sottoposti a chirurgia ortopedica. In effetti, all'eventuale localizzazione di microorganismi in questa sede corrisponde, molto spesso, un'infezione non sempre dominabile dalla terapia antibiotica. È inoltre noto che i possibili episodi infettivi, secondari al ricovero ospedaliere, non interessano esclusivamente la sede d'intervento e che, nei pazienti con patologia ortopedica rilevante, l'età avanzata, con tutti i problemi ad essa correlata, rappresenta un importante fattore di rischio. Durante l'intervento, al fine di evitare la contaminazione del tessuto osseo, sono state, pertanto, attuate avanzate tecniche di asepsi, quali camere a flusso laminare e la completa separazione tra operatore e paziente. Tra l'altro, la profilassi antibiotica intra e/o perioperatoria viene comunemente adottata soprattutto nei pazienti in cui è più elevato il rischio infettivo. Nella prevenzione delle varie complicanze infettive, in parte prevedibili ed in parte inevitabili, che possono interferire sul decorso postoperatorio, si è comunque dimostrata estremamente importante la sorveglianza infettivologica e microbiologica, associata alla ricerca ed all'approfondimento di particolari protocolli profilattici e terapeutici. Nell'intento di verificare l'utilità di una collaborazione tra infettivologi ed ortopedici, ed allo scopo di definire i possibili futuri campi d'intervento, è stata condotta un'indagine di sorveglianza in pazienti sottoposti a chirurgia ortopedica di differente gravita e rischio infettivo. Materiale e metodo Sono stati controllati 412 pazienti, 139/412 maschi (33,73%) e 273/412 femmine (66,26%) ricoverati presso l'Istituto Ortopedico Regina Maria Adelaide tra il settembre 1985 e l'agosto 1986, per essere sottoposti ad intervento chirurgico: l'età era compresa tra 8 e 94 anni. I 412 pazienti sono stati suddivisi in 4 gruppi in rapporto alla gravita ed al rischio infettivo dell'intervento (tabella I) e per età e tipo d'intervento (tabella II) : A) di breve durata, senza grosse manipolazioni chirurgiche; B) con posizionamento di viti e/o placche; C) a livello articolare (per lo più protesi d'anca); D) riduzione-sintesi di fratture esposte compresi gli infibuli endoarticolari. I dati clinici e di laboratorio, raccolti bisettimanalmente, sempre dalla stessa persona, su di una scheda appositamente preparata, venivano rilevati dalla cartella clinica o attraverso colloquio con il medico curante o la caposala. La diagnosi di episodio infettivo dai dati riportati sulla scheda, è sempre stata riconfermata dal curante che, peraltro decideva anche gli opportuni accertamenti e l'eventuale terapia. Sono stati presi in considerazione i seguenti episodi infettivi : infezioni delle basse vie aeree, della ferita chirurgica, della protesi. In 37 casi di ipertermia non è stato possibile rilevare la sede del processo infettivo, ma l'eziologia, ritenuta dal curante di natura infettiva, ha indotto a ricorrere a terapia antibiotica. Non sono state valutate le infezioni delle vie urinarie in mancanza di controlli sistematici delle urine o di urocolture. Le indagini microbiologiche, esclusivamente mirate alla patologia infettiva della sede di intervento e, talvolta, della vescica, sono state limitate ad un esiguo numero di pazienti. Dai dati raccolti attraverso la sorveglianza si è potuto valutare : 1) l'incidenza di episodi infettivi in rapporto al tipo di intervento ed all'età; 2) degenza pre-operatoria come fattore favorente la complicanza infettiva; 3) tipo di profilassi antibiotica; 4) importanza della complicanza infettiva nel favorire il prolungamento della degenza. L'analisi dei dati è stata fatta attraverso la stima dell'incidenza, come percentuale di infezioni in gruppi prescelti, stima dell'errore standard nel confronto fra medie, test del x2. RisultatiLa tabella I illustra la frequenza dei vari tipi di intervento: di tipo A in 205/412 (49,75 %) pazienti; di tipo B in 46/112 (11,16%); di tipo C in 154/412 (37,37%) e di tipo D in 7/412 (1,69%). La tabella II riporta la casistica suddivisa per età e tipo d'intervento: nei gruppi compresi tra 0-40, 41-60, 61-80 anni si è osservata una distribuzione omogenea dei casi, rispettivamente 119/412 (28,88%), 123/412 (29,85 %) e 130/412 (31,55 %) mentre, dopo gli 80 anni, il numero dei pazienti si riduce a 40/412 (9,70 %), la maggior parte dei quali (35/40, 87,50 %) sottoposti ad intervento di protesi. Dalla tabella II, risulta inoltre, come gli interventi di tipo A siano stati prevalente appannaggio delle fasce di età inferiori ai 60 anni (x2 = N.S. tra 0-40 e 41-60), quelli di tipo B abbiano avuto un'incidenza sovrapponibile nelle tre fasce sotto gli 80 anni, mentre la patologia dell'anca ha inciso significativamente nel gruppo di pazienti fra 61-80 e oltre gli 80 anni (p ^ 0,001). L'incidenza di episodi infettivi nosocomiali, in rapporto al tipo d'intervento, sono riportati in tabella III : complessivamente si sono verificate 66/412 infezioni ospedaliere (pari al 16,02 %); di cui 15/66 (22,72 %) localizzate alle basse vie aeree, 12/66 (18,18%) e 2/66 (3,03 %) rispettivamente in sede di ferita chi-chirurgica e di protesi, mentre 37/66 (56,06 % ) venivano classificate come episodi infettivi ad eziologia e sede non identificate. Su una valutazione globale dell'incidenza delle infezioni nosocomiali post-intervento chirurgico (66/412, 16,02%), quelle localizzate alle basse vie aeree, in sede di ferita chirurgica, di protesi e quelle a sede non identificata presentavano una frequenza rispettivamente del 3,64% (15/412), del 2,91 % (12/412) del 1,30 % (2/154) e del 8,98 % (37/412). L'incidenza di complicanze infettive è risultata significativamente meno elevata dopo interventi di tipo A (p :< 0,001) rispetto a quelli di tipo B e C: il confronto fra questi due gruppi ha evidenziato un'incidenza sovrapponibile di infezioni della ferita e di episodi infettivi ad eziologia e sede non determinata, mentre le complicanze broncopolmonari sono risultate prevalente appannaggio dei pazienti sottoposti ad intervento protesico articolare (tabella III). L'infezione in sede di inserzione della protesi, verificatasi in 2/154 (1,29%) pazienti sottoposti a questo tipo di intervento, si è manifestata mediamente entro 10 giorni dall'intervento.
Dalla tabella IV, risulta che sia le infezioni respiratorie che quelle a sede ed eziologia non identificata sono state più frequenti nei pazienti con oltre 50 anni : le infezioni respiratorie hanno prevalentemente interessato l'età superiore a 70 anni e meno quelle comprese tra 51-70 anni (rispettivamente 10/115, 8,69% e 5/122, 4,09%), mentre quelle a sede ed eziologia non determinata hanno colpito i gruppi di età compresa tra 51-70 anni ed oltre i 70 anni (rispettivamente 14/122, 11,47% e 14/115, 12,17%), con una incidenza quasi sovrapponibile. Comportamento analogo si è verificato per le infezioni della ferita e della protesi fra pazienti di età compresa tra 51 e 70 anni e superiore a 70 anni (rispettivamente 6/122, 4,91 % e 7/115, 6,08 %) (tabella IV). La ricerca di microrganismi responsabili di infezioni della ferita e della protesi è stato positivo in 4/12 ed 1/2 soggetti: nel primo gruppo erano rappresentati Staph. aureus coag. + (2), K. pneumoniae (1), Ps. aeruginosa (1), mentre nell'infezione della protesi l'associazione Staph. aureus coag. + e Ps. aeruginosa. Non sono mai state eseguite indagini colturali da sangue o escreato, mentre le urocolture, eseguite solo in casi di infezione sintomatica, hanno evidenziato i seguenti microrganismi: E. coli (2), E. coli e Ps, aeruginosa (1), Serratia spp. (1), Proteus spp. (1), K. Pneumoniae (1), Morganella spp. (1). La tabella V riporta l'importanza della durata di degenza pre-operatoria come fattore di rischio infettivo : sono stati considerati solo gli episodi infettivi verificatisi entro 10 giorni dall'intervento (62/66) escludendo 4 episodi infettivi verificatisi più tardivamente probabilmente non correlati all'intervento chirurgico, ma alla degenza. In 256/412 (62,13%), in 109/412 (26,45%), in 29/412 (7,03 %) ed in 18/412 (4,36 %) pazienti il periodo di degenza pre-operatoria è stato rispettivamente di 1-5, 6-10, 11-15 e 16-30 giorni: nei vari gruppi l'incidenza di episodi infettivi è stata rispettivamente del 12,11 % (31/256 pazienti), del 18,35 % (20/109 pazienti), del 27,59 % (8/29 casi) e del 16,67 % (3/18 casi). Analizzando due gruppi, rispettivamente con degenza pre-operatoria compresa entro i 5 giorni e superiore a questo periodo, si è osservata un'incidenza di episodi infettivi pari al 12,11 % nel primo gruppo (31/256 pazienti) e pari al 19,87 % nel secondo gruppo (31/156 casi): risultava differenza non stati-ticamente significativa. Sembra tuttavia accertato che il prolungamento della degenza pre-operatoria aumenti il rischio di episodi infettivi. La tabella VI riporta le modalità di profilassi non correlate a protocolli specifici : la scelta o meno dell'antibiotico veniva decisa dall'operatore al momento dell'intervento. I soggetti profilassati furono 278/412 (67,47 %); nella maggior parte dei casi (217/278 pari al 78,05%) veniva data la preferenza ad una cefalosporina di 2^ generazione (cefaman-dolo o cefuroxime), ad attività verso Staph. aureus. Negli interventi di tipo A, la percentuale dei soggetti profilassati è stata del 46,34 % (95/205), mentre negli interventi a maggior rischio, B e C, è stata rispettivamente del 65,21 % (30/46) e del 96,75% (149/154). La durata della somministrazione antibiotica è risultata di 3-5 giorni in 236/278 pazienti (84,89 % ) : nessun confronto è stato fatto sull'incidenza di infezioni nei profilassati e non, per la non comparabilità quali-quantitativa dei due gruppi. La durata media di degenza, valutata solo in pazienti sottoposti ad intervento di tipo B e C, è risultata significativamente più elevata nei pazienti con infezione (rispettivamente 49,62 e 47,23 giorni) rispetto a quelli senza complicanze infettive (rispettivamente 19,35 e 38,47 giorni) (tabella VII). DiscussioneL'indagine sulle complicanze infettive nosocomiali, protratta per un anno, in un reparto di chirurgia ortopedica, ci permette di fare alcune considerazioni. L'incidenza è risultata nel complesso elevata (16,02 %) anche se il maggior numero di episodi infettivi si è verificato dopo interventi a maggior rischio, in particolare quelli di protesi. Nei pazienti sottoposti a chirurgia di questo tipo appare inoltre evidente il fattore prognostico negativo costituito dall'età (in prevalenza superiore ai 60 anni): nei soggetti sottoposti ad intervento di tipo A, nei quali l'età media era inferiore ai 60 anni e l'intervento era quasi sempre programmato e contrassegnato da un più breve periodo di degenza, l'incidenza di episodi intettivi è risultata notevolmente inferiore. Tra le complicanze infettive nosocomiali osservate, va sottolineata la necessità di un maggiore approfondimento clinico-microbio-logico di quella patologia sicuramente infettiva, definita a sede ed eziologia non nota : una sua migliore definizione permetterebbe, infatti, una differente e più accurata interpre-tazione dei dati. Questa patologia, insieme alle infezioni della ferita, è risultata più frequente dopo interventi a maggior rischio, mentre le infezioni delle basse vie aeree hanno colpito prevalentemente soggetti sottoposti a protesi d'anca: questo rilievo è più che comprensibile in rapporto alle solitamente meno brillanti condizioni respiratorie correlate all'età di questi pazienti. Una analoga spiegazione trova l'elevata incidenza di infezioni precoci in sede di inserzione di protesi. L'inconsistenza dei dati microbiologici appare purtroppo come uno dei rilievi più negativi della nostra indagine: non abbiamo potuto conoscere l'eziologia più comune delle infezioni strettamente legate alla sede di intervento o localizzate in altri distretti, come le vie respiratorie o urinarie. Questa carenza non permette di programmare o modificare eventuali schemi terapeutici o di profilassi. A questo proposito riteniamo doveroso richiamare l'attenzione sulla necessità di indagini urocolturali routinarie nei pazienti con catetere a permanenza, allo scopo di poter definire il ruolo degli agenti patogeni, eventualmente isolati, nella patologia infettiva in altra sede, nello stesso od in altri soggetti, e quindi anche della loro eventuale circolazione nel reparto. L'influenza della durata di degenza preoperatoria come fattore favorente la comparsa di processi infettivi non sarebbe stata chiaramente confermata dalla nostra indagine: pur nell'esiguità della casistica e quindi nell'impossibilità di trarre conclusioni di un certo rigore scientifico, si sarebbe però osservata una maggiore incidenza di infezioni ospedaliere nei pazienti degenti da più di 5 giorni. Sulla modalità della profilassi, si è potuto evidenziare come, nei pazienti sottoposti a chirurgia di maggior impegno, manchino direttive chiare sia sul tipo che sulla durata della profilassi. Dai rilievi ottenuti attraverso la nostra indagine sembrerebbe utile limitare la profilassi alla chirurgia con più elevato rischio di infezioni (interventi di tipo B e C), utilizzando un antibiotico con prevalente azione verso lo Staph. aureus (causa più frequente della patologia infettiva ortopedica) per periodi non superiori alle 48 ore. Il notevole prolungamento della degenza media, osservata nei pazienti con infezioni, indica ancora una volta come queste complicanze possano incidere negativamente non solo sul paziente, ma su tutta l'organizzazione del reparto e soprattuto sui costi. L'esperienza
maturata dalla collaborazione con i colleghi ortopedici
ci ha indotto a proseguire nell'indagine secondo
differenti direzioni : riservare la sorveglianza agli interventi di cui si è osservata la maggior incidenza di infezioni (B e C); estendere le indagini microbiologiche a tutti i pazienti con sospette infezioni e ricorrere ad urocolture settimanali nei pazienti con catetere a permanenza; definire protocolli di profilassi a seconda del tipo di intervento. In conclusione ci proponiamo di definire meglio il campo di intervento della sorveglianza infettivologica continua e di valutare in modo più chiaro quale sia la flora maggiormente responsabile di processi infettivi in ortopedia e quale la responsabilità dell'« ambiente » sulla sua eventuale circolazione. In accordo con quanto definito dalla letteratura, sembra di estremo interesse valutare l'utilità di profilassi mirate che, ad una maggiore efficacia, dovrebbero associare un più razionale uso degli antibiotici e diminuire il rischio di selezionare ceppi poli-antibiotico resistenti, fenomeno non infrequente tra pazienti di questo tipo. Riassunto Vengono riportati i risultati della sorveglianza infettivologica in ortopedia: l'elevata incidenza di infezioni ospedaliere in pazienti sottoposti a chirurgia importante, l'esiguità dei dati microbiologici e la mancata standardizzazione di protocolli di profilassi sono stati i rilievi più significativi oltre che punto di partenza per programmare i futuri campi di intervento e per ridefinire l'ambito operativo della sorveglianza infettivologica continua. Parole
chiave: Infezioni nosocomiali - Sorveglianza
infettivologica - Ortopedia. Bibliografia Burnakis
TG. Surgical antimicrobial prophylaxis: principles and
guidelines. Pharm 1984;4:248. Indirizzo per la richiesta di estratti: B. Salassa -Divisione Infettivi B, Ospedale A. Di Savoia, Corso Svizzera, 164 - 10149 Torino. |
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