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La resezione secondo Girdlestone nel trattamento dei fallimenti delle protesi d’anca G. CICERO Riassunto Gli autori hanno rivalutato la casistica operatoria inerente a 21 casi di resezione articolare secondo Girdlestone, su un totale di 312 reimpianti d'anca. Le conclusioni riconoscono che il ricorso a questa tecnica chirurgica deve essere limitata a pazienti particolarmente a rischio per problemi specifici o generali. Tuttavia la valutazione clinica. soprattutto a distanza di tempo ha riabilitato almeno in parte tale tecnica chirurgica. A sostegno ditale tesi possiamo, infatti, riferire che da controlli effettuati più della metà dei pazienti sottoposti a follow-up hanno considerato soggettivamente il loro risultato postoperatorio più che positivo. Itroduzione La rimozione di un impianto protesico dell'anca determina una situazione articolare tipo resezione secondo Girdlestone. Tale indicazione è alternativa al reimpianto i un fallimento protesico, soprattutto se lo scollamento è stato provocato da una sepsi (Ahlgren 1980, Castellanos 1998, Girdlestone 1943). Se si tratta di un secondo o no intervento, prevalentemente in pazienti anziani defedati (De Laat 1991). Dal punto di vista prettamente chirurgico l'intervento secondo Girdiestone consiste nel creare una pseudoartrosi dell'anca, attraverso una qualsiasi via d'accesso chirurgica comunemente usata. Dopo aver lussato le componenti articolar protesiche, si procede alla loro rimozione (sia femorale che acetabolare) eliminando accuratamente anche le eventuali componenti accessorie (fili di K, cemento, viti, ecc.). Si regolarizza quindi il moncone dell'estremità prossimale del femore, alla linea intertrocanterica e si smussano le asperità acetabolari. Non è necessario interporre parti molli tra il bacino e l'osso femorale. Nel decorso postoperatorio la gamba va posta in trazione, in posizione d'abduzione per favorire il centramento se possibile del moncone femorale nell'acetabolo, variabile da 5 a 10 kg, controllando anche la rotazione esterna, per un tempo variabile di 15-20 gg, prima di intraprendere la riabilitazione deambulatoria con rialzo compensatorio. (Somerville 1980) Il Chirurgo Ortopedico negli ultimi anni si orienta con difficoltà verso quest'indicazione chirurgica, poiché la ritiene una resa definitiva all'alternativa protesica. Il paziente stesso considera l'esito di quest'ultimo intervento talmente invalidante sia sotto il profilo estetico che funzionale, non essendo perfettamente in grado di valutare l’anatomia articolare postoperatoria della Girdlestone, intravedendo solo i lati più negativi. Alla luce di queste considerazioni abbiamo voluto valutare nella nostra casistica i di Girdlestone quali siano, in effetti le problematiche funzionali di questi pazienti. Materiali e metodi Dal gennaio `90 al dicembre 98, nel nostro Istituto, sono stati trattati 312 scollamenti d'artroprotesi totale dell'anca. In 21 è stata effettuata la rimozione dell'impianto protesico senza successivo reimpianto (Girdlestone): 15 erano femmine e 6 maschi. In Il pazienti la causa dello scollamento era la sepsi mentre negli altri 10 si trattava di scollamento asettico. Le motivazioni che ci hanno ridotto a questa scelta terapeutica. valutate sempre con il paziente e i suoi parenti, sono state le seguenti: - scarse condizioni generali che controindicavano la complessità di un intervento di reimpianto; - scarsa volontà del paziente di accettare un possibile iter di chirurgia iterativa, in caso di fallimento del reintervento. Riteniamo, infatti, che la volontà e la collaborazione del paziente siano fondamentali in questo tipo di chirurgia; - la sepsi. che rappresenta o per lo meno rappresentava, come vedremo più avanti. un fattore di controindicazione al reimpianto; - ampia perdita di tessuto osseo che richiede in caso di reimpianto massive utilizzazioni di tessuto osseo. La valutazione della funzionalità (Bourne 1984) consecutiva alla Girdlestone è stata fatta basandosi sui seguenti parametri, che possono essere divisi in due gruppi: 1) caratteristiche della deambulazione: 2) qualità di vita I dati sono stati ricavati dall' ultima visita effettuata, e soprattutto da un questionario recentemente compilato. Un paziente era deceduto e quindici barino risposto al questionario e su questo abbiamo basato le nostre valutazioni che sono state in merito alla documentazione: uso di uno o due appoggi, entità del rialzo, autonomia di marcia, tempo impiegato per ottenere il risultato definitivo. In quanto alla qualità di vita: possibilità di andare in bicicletta, in auto (ovviamente come passeggero) ed infine una valutazione soggettiva per la quale il paziente definiva la propria vita quasi normale, modicamente limitata o gravemente limitata. Risultati Abbiamo analizzato i dati ottenuti valutando i due parametri da noi considerati e i risultati sono stati i seguenti: per quanto concerne le caratteristiche della deambulazione 7 pazienti hanno risposto di camminare con una stampella, 8 con due, il tempo medio intercorso per ottenere l'adattamento alla nuova situazione articolare è stato di 6-12 mesi. L'accorciamento residuato è stato corretto con un rialzo la cui entità media è stata di 7,5 cm. Per quanto concerne l'autonomia deambulatoria: 7 pazienti hanno riferito un'autonomia inferiore a 10 metri, vale a dire la possibilità di muoversi solo dal letto ad una poltrona ed andare in bagno per essere autosufficienti, un paziente ha riferito un'autonomia di 100 metri, mentre 7 hanno riferito un'autonomia superiore a 1000 metri e sono quelli che hanno una vita quasi normale. Analizzando il secondo parametro, rappresentato dalla qualità di vita, 3 pazienti hanno riferito di stare comodi da seduti, e poiché sono quasi la totalità, quest'intervento, ottiene lo scopo di consentire al paziente una vita confortevole nella propria abitazione. Due possono utilizzare la bicicletta, 6 utilizzano l'automobile, ovviamente non guidandola. Per quanto concerne il giudizio soggettivo: 8 pazienti hanno definito la loro vita quasi normale, 3 limitata, 4 molto limitata. Come si è visto possiamo sostanzialmente raggruppare questi pazienti in due grandi categorie: una categoria nella quale l'autonomia di marcia è molto ridotta, le possibilità che ha il paziente sono quelle d'essere autosufficiente, stare comodamente seduto su una poltrona o su una sedia, ma solo con la possibilità di spostarsi all'interno della propria abitazione. Ovviamente questi pazienti hanno considerato molto limitata la propria qualità di vita. L'altro gruppo è invece rappresentalo da pazienti aventi un'ampia autonomia deambulatoria, con deambulazione assistita da un solo appoggio, possibilità di utilizzare l'automobile e/o la bicicletta. Questi pazienti hanno considerato quasi normale il tipo di vita effettuato. Ciò che contraddistingue questi due gruppi sono soprattutto le condizioni psicologiche e la volontà di riuscire ad essere autonomi. Non abbiamo riscontrato negli esami radiografici, nè dai dati sull'accorciamento dei fattori che potessero giustificare in altro modo questa differenza. Conclusioni In accordo con quanto enunciato dai dati della letteratura, possiamo concludere che la metodica di Girdlestone, là dove le metodiche chirurgiche di riprotesizzazione sono molto complesse, a fronte di condizioni generali del paziente sfavorevoli, è in grado di fornire una più che accettabile condizione di vita, in qualche caso migliore dello stesso reintervento (Ahlgren 1980, Ballard 1995, Scalvi 1995). Dobbiamo in ogni modo sottolineare che nel tempo abbiamo ridotto l'indicazione a questa metodica, non tanto perché. i risultati fossero negativi, ma per il miglioramento dei risultati ottenuti utilizzando nuove metodiche (Bittar 1982, Schroder 1998). Ci riferiamo, per le forme settiche, all’attuale possibilità di reimpianto "one stage" e “two stage". |
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