Chirurgia Settica Osteoarticolare
Responsabile:
Dott. Giuseppe Cicero

La nostra esperienza nel trattamento delle artroprotesi

di ginocchio infette

Our experience in thè treatment of infected knee prosthesis

G. CICERO , F. BELLOMO, S. ARTIACO, A. TELLINI, K. ZOCCOLA

Dipartimento di Ortopedia e Traumatologia, Azienda Ospedaliera CTO-CRF, "Maria Adelaide", UOA Ortopedia e Traumatologia "Maria Adelaide", Torino; * UOSD Chirurgia Settica Osteoarticolare, "Maria Adelaide", Torino

 
Riassunto
Introduzione. L'infezione rappresenta una delle complicanze più temibili delle artoprotesi di ginocchio (PTG) presentando una in­cidenza dell'1-2% negli impianti primari e del 5-6% nelle revi­sioni.

Le possibilità di trattamento di una infezione di PTG sono molte­plici. La scelta terapeutica deve essere determinata di caso in ca­so sulla base della storia cllnica e delle condizioni generali e lo­cali di ogni singolo paziente.

Materiali e metodi. Nel periodo compreso tra il 2000 ed il 2003 abbiamo trattato 24 casi di PTG infette impiantate presso il nostro Istituto o pervenute al nostro centro di Chirurgia Settica Osteoarti­colare da altri Ospedali. Di questi 19 erano donne e 5 uomini. L'età media dei pazienti era di 72,6 anni (62-89 anni). In rapporto al tem­po di insorgenza della infezione abbiamo distinto le infezioni in Stadio 1-5 casi (infezioni precoci insorte entro 3 mesi dall'inter­vento); Stadio 11-17 casi (infezioni profonde tardive insorte tra 4 e 24 mesi dall'intervento); Stadio III - 2 casi (infezioni tardive ematogene insorte dopo 2 anni dall'impianto). Il trattamento ese­guito è stato il seguente: 7 pazienti sono stati sottoposti a lavaggio e debridement a cielo aperto; 9 pazienti sono stati sottoposti ad ar-trodesi. In 5 casi è stata eseguita una artrodesi diretta e nei 4 rima­nenti una artrodesi in due tempi con applicazione temporanea di spaziatore antibiotato. In 8 pazienti è stato eseguito un reimpianto della PTG con artroprotesi da revisione. In un solo caso è stato ese­guito un reimpianto one stage e nei 7 restanti un reimpianto in due tempi con applicazione di spaziatore temporaneo.

Risultati. Abbiamo ottenuto una risoluzione dell'infezione nel 57% (4 su 7) dei pazienti sottoposti a lavaggio e debridement e nel 77% (7 su 9) dei pazienti sottoposti ad artrodesi. In tutti i ca­si di reimpianto della PTG sono stati ottenuti risultati positivi.

Conclusioni. Per ogni paziente con PTG infetta deve essere defini­to un piano di trattamento individuale allo scopo di debellare l'infe­zione ed ottimizzare il risultato funzionale. Ciò è possibile solo con­siderando con attenzione diversi elementi; momento di insorgenza dell'infezione, durata dei sintomi e manifestazioni cliniche della pa­tologia, caratteristiche del microrganismo patogeno, condizioni ge­nerali del paziente, stato dei tessuti molli e qualità dell'osso.

INTRODUZIONE

L'artroprotesi di ginocchio (PTG) è uno degli interventi ricostruttivi di maggiore successo nella chirurgia orto­pedica. Il perfezionamento delle tecniche chirurgiche ha consentito negli ultimi decenni un progressivo migliora­mento dei risultati funzionali delle PTG, ma non ha eli­minato il problema delle infezioni. Insieme ai fattori di rischio generali ed a quelli propri di ogni paziente, la possibilità di infezione di PTG risulta strettamente correlata alle caratteristiche anatomiche locali. La posizio­ne superficiale del ginocchio lascia un involucro fascia­le e muscolare di dimensioni ridotte. Inoltre, nei pazien­ti sottoposti a precedenti interventi chirurgici, il peggio­ramento delle condizioni circolatorie locali e di quelle dei tessuti molli accresce il rischio infettivo. Anche se i dati riportati in letteratura sono variabili, l'in­cidenza di infezione può essere al momento stimata pa­ri a circa 1' 1-2% nelle PTG primarie ed al 5-6% nelle re­visioni '. In considerazione del costante aumento del numero di PTG impiantate è evidente che questa compli­canza sia di sempre più comune riscontro nella pratica clinica. Ciò determina problematiche crescenti poiché l'infezione espone il paziente a possibili gravi sequele ed impegna il chirurgo ortopedico in un trattamento complesso e dal risultato incerto. Le opzioni terapeutiche nel trattamento delle PTG infet­te sono numerose e possono essere finalizzate al rag­giungimento di obiettivi diversi '⁴. Il trattamento può prevedere la conservazione o la sostituzione dell'im­pianto protesico allo scopo di mantenere la funzionalità articolare. In alternativa l'artrodesi può garantire un soddisfacente risultato funzionale. In ogni caso la scelta terapeutica va stabilita sulla base della storia clinica, delle condizioni generali e locali e delle richieste fun­zionali del singolo paziente. Partendo da questo presup­posto abbiamo analizzato in questo studio i risultati a breve e medio termine dei pazienti con PTG infette trat­tati presso l'Istituto Chirurgico Ortopedico "Maria Ade-laide" nel periodo 2000-2003.

MATERIALI E METODI

Nel periodo compreso tra il 2000 ed il 2003 abbiamo trattato 24 pazienti con PTG infette. Le PTG erano sta­te impiantate presso il nostro Istituto o pervenute all'os­servazione del nostro centro di Chinirgia Settica Osteoarticolare dopo invio da altri Presidi Ospedalieri. I pazienti in esame erano 19 donne e 5 uomini. L'età me­dia era di 72,6 anni (62-89 anni). Il periodo medio di fol-low-up dello studio è stato di 2,2 anni con un intervallo compreso tra 6 e 50 mesi. In 22 pazienti l'infezione si era manifestata su PTG primaria ed in 2 casi su reimpianto protesico per mobilizzazione asettica di precedente PTG. In rapporto al tempo di insorgenza della patologia, spesso correlato alla patogenesi, abbiamo distinto l'infezione in:

· Stadio I-5 casi (infezioni precoci insorte entro 3 mesi dall'intervento);

· Stadio II - 17 casi (infezioni profonde tardive insor­te tra 4 e 24 mesi dall'intervento);

· Stadio III - 2 casi (infezioni tardive ematogene in­sorte dopo 2 anni dall'impianto).

 Il trattamento iniziale è sempre consistito in un inter­vento chirurgico e nessun paziente è stato destinato ab initio ad una terapia antibiotica soppressiva. In tutti è stato però eseguito un trattamento antibiotico prolunga­to per un tempo medio di due mesi su indicazione degli specialisti Infettivologi.

In accordo con quanto riportato di recente in letteratura la scelta della procedura chirurgica è stata effettuata princi­palmente sulla base delle modalità di presentazione clini­ca dell'infezione secondo lo schema riportato in Tabella I. Abbiamo quindi effettuato interventi di debridement nei casi di infezione acuta comparsa entro un mese circa dall'impianto e di infezioni tardive acute ematogene in presenza di buono stato dei tessuti molli e protesi stabi­li. La rimozione della protesi, con successivo reimpian­to o intervento di artrodesi, è stata eseguita nelle infe­zioni croniche e nei casi di scollamento protesico spes­so in presenza di infezioni da germi ad alta virulenza o di cattivo stato dei tessuti molli. Queste indicazioni so­no state sempre rispettate fatta eccezione che per un pa­ziente affetto da Leucemia Linfatica Cronica con infe­zione tardiva di PTG e condizioni generali mediocri sot­toposto ad intervento di lavaggio-debridement in quan­to erano sconsigliate procedure più complesse (rimozio­ne PTG e successivo reimpianto o artrodesi). Nello specifico il trattamento chirurgico praticato nei casi esaminati è consistito in:

• lavaggio e debridement a cielo aperto in 7 pazienti;
• artrodesi mediante fissatore esterno assiale in 9 pazienti:
• artrodesi diretta in 5 casi,
• artrodesi in due tempi con applicazione temporanea di spaziatore antibiotato in 4 casi;
• reimpianto della PTG con artroprotesi da revisione in 8 pazienti (Endomodel-Link 7 casi - Butterfly 1 caso): reimpianto diretto in 1 caso, reimpianto in due tempi con applicazione di spazia­tore antibiotato temporaneo in 7 casi.

Tab. I. Schema di trattamento delle PTC infette.

Stadio I - II:

1.   Lavaggio e debridement precoce a cielo aperto

2.   Sostituzione dell'inserto in polietilene

3.   Applicazione di sistema di instillazione-drenaggio e lavaggio continuo

4.   Terapia antibiotica prolungata                                                                                  

5.   Sorveglianza dell'infezione mediante controlli clinico-strumentali

6.   Rimozione della PTC e prosecuzione delle cure come nello stadio II in caso di persistenza dell'infezione

Stadio III:

1.      Rimozione della PTC e debridement            

3.      Terapia antibiotica prolungata              

2.      Applicazione di spaziatore temporaneo addizionato ad antibiotico       

4.      Sorveglianza dell'infezione mediante controlli clinico-strumentali

5.      Trattamento chirurgico entro 2 mesi mediante:

         • reimpianto con artroprotesi da revisione impiantata con cemento antibiotato 

         • artrodesi

RISULTATI

Dopo la dimissione i pazienti sono stati sottoposti a visi­te periodiche. In occasione dei controlli abbiamo valutato clinicamente e con esami strumentali l'andamento del processo infettivo. Il risultato clinico e funzionale è stato valutato sulla base della sintomatologia dolorosa residua e sulla capacità e l'uso di ausili nella deambulazione.

recidiva dell'infezione

Complessivamente la risoluzione dell'infezione è stata ottenuta in 19 dei 24 pazienti (79%) con percentuali va­riabili in rapporto al tipo di procedura effettuata (Tab. II). La guarigione è stato ottenuta in 4 dei 7 (57%) pazienti operati mediante lavaggio-debridement a ciclo aperto, ed in 7 dei 9 (77%) pazienti trattati mediante artrodesi. In tutti i pazienti sottoposti a reimpianto della PTG in­fetta l'infezione è stata risolta.

La persistenza dell'infezione è stata osservata in 3 pa­zienti sottoposti a lavaggio-debridement (Casi 1-3) e 2 sottoposti ad artrodesi (Casi 4-5): Caso 1. C.M.G. 79 anni affetta da Diabete tipo II. PTG primaria nel 1997. Reimpianto con PTG vincolata per mobilizzazione asettica 2002. Infezione precoce post­operatoria da Stafilococco Aureus Meticillino resistente. Caso 2. P.M. 62 anni affetta da Diabete tipo II. PTG pri­maria nel 1998. Reimpianto con PTG vincolata per mo­bilizzazione asettica nel 2000. Infezione acuta ematoge­na da Streptococco Agalactiae nel 2003. Caso 3. V.A. anni 79 affetto da Leucemia Linfatica Cro­nica. PTG primaria nel 2001. Infezione tardiva da Stafi­lococco Aureus nel 2003.

Caso 4. C.L. 69 anni. PTG primaria nel 1999. Infezione tardiva da Stafilococco Aureus e Proteus Mirabilis nel 2000 trattata con rimozione della PTG ed artrodesi. Reci­diva dell'infezione con sviluppo di fistola secernente nel 2003.

Caso 5. A.M. anni 81. PTG primaria nel 2000. Infezio­ne tardiva da Stafilococco Aureus nel 2001 trattata con rimozione della PTG ed artrodesi. Recidiva dell'infezio­ne con fistola secernente nel 2003.

Tab. II. Risultati del trattamento 

risultati funzionali

In occasione dei controlli clinici abbiamo riscontrato una assenza della sintomatologia dolorosa in 5 pazienti; dolo­re occasionale in 12 pazienti; dolore severo in 7 pazienti. In rapporto all'autonomia funzionale 1 paziente non era deambulante, 11 deambulavano con ausilio di bastone o stampelle e 12 senza ausili (1 con tutore articolato gi­nocchio).

Complessivamente dei pazienti deambulanti 8 si sposta­vano quasi esclusivamente al proprio domicilio con au­sili. In 5 pazienti la possibilità di deambulazione all'e­sterno era limitata a brevi distanze (meno di 5 isolati) ed in 10 a distanze maggiori (5-10 isolati).

DISCUSSIONE

L'eradicazione dell'infezione ed il raggiungimento di un soddisfacente risultato funzionale sono gli obiettivi da ricercare nel trattamento delle PTG infette. Le opzioni terapeutiche disponibili per affrontare questa grave complicanza sono molteplici e possono essere distinte in due gruppi principali ². Nel primo, che prevede il man­tenimento dell'impianto protesico, sono inclusi (1) il la­vaggio-debridement articolare e (2) la terapia antibioti­ca soppressiva. Nel secondo gruppo, in cui è prevista la rimozione dell'impianto infetto, sono inclusi (3) il reim­pianto della PTG, (4) l'artrodesi e (5) l'artroplastica di resezione del ginocchio. L'amputazione (6) resta da considerare come intervento di salvataggio solamente nel caso in cui non siano attuabili altre procedure. Nelle infezioni precoci delle PTG ed in quelle tardive acute ematogene può essere effettuato con successo un intervento di lavaggio-debridement a cielo aperto. Que­sto tipo di trattamento consente la sostituzione del po­lietilene e permette una pulizia con sinoviectomia este­sa alla parte posteriore dello spazio articolare più ampia rispetto a quella eseguibile in artroscopia. Al termine dell'intervento è applicato un sistema di instillazione-drenaggio che viene mantenuto in sede per circa 3 gior­ni consentendo l'irrigazione della parte con soluzione fi­siologica semplice o addizionata con betadine. La tera­pia antibiotica iniziata in fase preoperatoria è poi pro­lungata per un periodo di circa 2 mesi secondo le moda­lità stabilite dagli Infettivologi in base alle caratteristi­che del germe ed alla sensibilità ai farmaci. In una este­sa revisione della letteratura eseguita da Silva ⁵ il debri-dement a cielo aperto con conservazione dell'impianto protesico ha consentito l'eradicazione dell'infezione nel 32,6% dei casi. È stato evidenziato che la possibilità di successo è strettamente correlata a fattori quali (a) pre­cocità del debridement (entro 4 settimane dalla presen­tazione clinica dell'infezione), (b) tipologia del germe (Gram positivi non resistenti), (e) PTG stabile senza se­gni di riassorbimento osseo, (d) pazienti con condizioni generali e stato locale dei tessuti molli buono. Se questi criteri sono rispettati la percentuale di risultati favore­voli può crescere sino al 75% ⁶. Pertanto, in pazienti se­lezionati, il lavaggio-debridement a cielo aperto è la me­todica elettiva di trattamento iniziale dell'infezione an­che in considerazione del fatto che non compromette un successivo intervento di revisione protesica.

Molte infezioni di PTG hanno tuttavia un decorso subdo­lo con segni clinici poco evidenti che rendono difficile una diagnosi precoce. In questi casi di infezioni profonde e tardive il trattamento conservativo risulta inefficace ed è richiesta la rimozione della protesi infetta ed un succes­sivo intervento di reimpianto o di artrodesi⁷. Laddove possibile la sostituzione protesica rappresenta il trattamento di scelta per l'eradicazione dell'infezione ed il mantenimento della funzione articolare. Sebbene sia possibile una procedura one-stage, il reimpianto in due tempi è considerato dalla maggior parte degli Auto­ri il trattamento di scelta nelle infezioni croniche di PTG poiché consente l'eradicazione della patologia in una percentuale di casi che può arrivare fino 1'80-90% ²⁸⁹. Secondo la nostra esperienza il tempo intermedio, della durata media di circa 8 settimane, consente di attuare una terapia antibiotica prolungata e mirata sui risultati degli esami colturali intraoperatori volta alla sterilizza­zione del focolaio settico. Nello stesso periodo l'impie­go di spaziatori temporanei addizionati di gentamicina solfato, come il sistema Spacer-K Tecres® da noi adot­tato, contribuisce mediante il rilascio progressivo del farmaco alla bonifica del focolaio ed attraverso le pro­prietà meccaniche al mantenimento della funzione arti­colare creando delle condizioni più vantaggiose per l'impianto della protesi da revisione ^2C"°. Quanto alla re­visione diretta delle PTG infette essa offre, in caso di successo indubbi vantaggi (unico intervento - riduzione dei costi di trattamento), ma non è esente da rischi. A no­stro giudizio e sulla base delle esperienze riportate '"^{3 5}"¹² questo trattamento dovrebbe essere attuato in casi stret­tamente selezionati di infezioni sostenute da germi poco virulenti in pazienti con buone condizioni generali, as­senza di fistole e buono stato locale dei tessuti molli. L'artrodesi rappresenta la principale alternativa al reim­pianto nelle infezioni profonde tardive delle PTG e non va considerata una procedura di salvataggio. È stato in­fatti evidenziato come, nonostante la limitazione funzio­nale, molti pazienti con artrodesi di ginocchio presenti­no un quadro subiettivo soddisfacente ed un risultato globale (risoluzione del dolore - capacità funzionali) comparabile a quello ottenuto nei pazienti sottoposti a revisione della PTG ¹³. Quanto alle indicazioni ^l2 l'ar-

trodesi è da tenere in considerazione nelle (a) infezioni croniche con distruzione dell'apparato estensore ed in­capacità all'estensione attiva del ginocchio; (b) infezio­ne batterica resistente a trattamento antibiotico; (e) ina­deguata copertura dei tessuti molli; (d) infezione nei reimpianti di PTG. In caso di (e) bone stock insufficien­te, l'indicazione deve essere valutata di caso in caso poi­ché la disponibilità di impianti da revisione di diverso ti­po e caratteristiche rende attualmente questa indicazio­ne meno rigida rispetto al passato. Così come nelle revisioni protesiche anche per l'artro­desi è possibile attuare una procedura in due tempi con impianto temporaneo di uno spaziatore antibiotato e te­rapia antibiotica prolungata per la sterilizzazione del fo­colaio infettivo nei casi più complessi. La procedura chirurgica che preferiamo per eseguire l'artrodesi è la fissazione esterna mediante fissatore monolaterale Orthofix® con stabilizzazione dei capi ossei a circa 15° di flessione.

Nel periodo considerato in questo studio il programma terapeutico attuato nei casi di PTG infetta pervenuti alla nostra osservazione è stata frutto di un approccio multi-disciplinare e di una collaborazione costante con gli spe­cialisti Infettivologi. La modalità di presentazione cllni­ca dell'infezione ha rappresentato l'elemento chiave nelle scelta del trattamento ma l'applicazione di un pro­tocollo terapeutico rigido a nostro avviso non appare sempre giustificata. I dati riportati in letteratura e l'e­sperienza da noi maturata nel corso degli ultimi anni di­mostrano che le condizioni generali di salute, lo stato lo­cale dei tessuti muscolo-scheletrici, le caratteristiche dell'agente patogeno e non ultime le esigenze funziona­li del paziente, devono essere considerati nella pianifi­cazione del trattamento chirurgico. Questi elementi pos­sono condizionare fortemente il risultato come dimo­strato dalla presenza isolata o dalla concomitanza di fat­tori di rischio (diabete - revisione di precedente PTG -infezione da germi altamente patogeni) nei casi in cui non si è ottenuta una risoluzione dell'infezione. In con­siderazione dei rischi possibili e delle potenziali impli­cazioni sulla funzione articolare la scelta terapeutica do­vrebbe infine essere sempre discussa con il paziente ed approvata consapevolmente.

SUMMARY

Introduction Infection mpresents one ofthe most difficoultous complications of Total Knee Arthroplasty (TKA) with an inci-dence of 1-2% in primary impianti and of 5-6% in revision Arthroplasty.

There are many methods to treat an infected TKA. The thera-peutìc choice should he determinated case by case on thè basis ofclinical history and conditions of every patient.

Material and methods. In thè period between 2000 and 2003 we treated 24 patients with infected TKA implanted in our institute or seni to our Bone and Joint Infection Center by other Hospi-taìs.

19 was women and 5 men. The mean age was 72.6 years (62-89). Regarding thè t'irne ofclinical evidence we divided thè infec-tion in Stage 1-5 cases (early infection less than 3 monthsfrom thè operation); Stage 11-17cases (late deep infection 4-24 months frani thè operation); Stage III - 2 cases (late ematoge-nous infection 2 years after TKA implant). The treatment was thè following: 7 patients underwent to an open debridement; 9 patients underwent to a knee arthrodesis. In 5 cases we per-formed a direct arthrodesis and in 4 a two-stage arthrodesis with a temporary antibiotic spacer. In 8 patients we performed a TKA revision (1 case one-stage revision, 7 cases two-stage revision with temporary spacer).

Results. We obtained successful resulti in 57% of thè patients treated by debridement and in 77% ofthose treated by arthrode­sis. In ali thè cases of TKA revision we had positive results. Conclusions. In every patient with infected TKA must he defined an individuai treatment pian in arder to eradicate thè infection and to optimise functional results. This is possible only consid-ering several elementi: lime of infection, clinical findings, involved pathogen species, soft tissues conditions and bone stock.

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